Als u onderstaande vragen invult dan nemen wij binnen een werkdag contact met u op. U ontvangt schriftelijk ons advies voor een huidremedie op basis van kruiden, vitaminen en mineralen in de vorm van een lotion, een shampoo, een gel, een poeder, een crème, een zalf of een hydrofiel concentraat. Deze kunnen wij voor u laten bereiden door de NatuurApotheek. Zij staan voor: hoogste kwaliteit natuurlijke werkstoffen, verantwoorde bereiding, keuring volgens geneesmiddelen wet, Europese zuiverheidseisen en hoge verwerkingsstandaard.
Velden met een * zijn verplicht
Mevr Dhr
1. Bent u bij een huidtherapeut, een arts of een dermatoloog geweest voor uw huidprobleem?
Ja Nee
Indien Ja, benoem de naam van het huidprobleem zoals opgegeven door deze deskundige:
2. Heeft u eerder huidproblemen gehad?
Indien Ja: Wanneer Welke diagnose heeft u gekregen? Welke medicatie heeft u gebruikt?
3. Heeft u ook andere gezondheidsklachten? Ja Nee
Indien Ja, welke?
4. Bent allergisch voor bepaalde stoffen? Ja Nee
Indien Ja, ik ben allergische voor:
5. Waar op het lichaam is het huidprobleem aanwezig? Behaarde Hoofdhuid Gezicht Oksels/Liezen Romp Armen/Benen Handen Voeten
6. Hoe ziet het eruit? Rood Felrood Paarsrood Lichtbruin Bruin Wit Gezwollen Vochtig Vochtig met blaasjes Droog Korstig Huidkloven Schilferig Anders..
Indien Anders:
7. Hoe groot is de plek? Indien meerdere plekjes aanwezig hoeveel plekjes? Welke afmeting heeft de grootste en welke de kleinste?
8. Is de aandoening asymmetrisch?
9. Is het plotseling komen opzetten?
10. Heeft u veel jeuk
11. Verlicht krabben de jeuk?
12. Verlicht warmte de klacht?
13. Verlicht verkoeling de klacht?
14. Wilt u extra toelichting geven over uw huidprobleem, omschrijf dan zo uitgebreid mogelijk:
Hartelijk dank voor het invullen van ons adviesformulier. Al uw informatie wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld.
